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諮詢需求
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您主要的諮詢需求
詢問聽力確診醫院的資訊
了解基因問題對孩子聽語發展的影響性
詢問聽力檢查報告解讀及後續處理
討論配戴聽覺輔具的必要性
推薦聽覺輔具
了解輔具租借資源
詢問聽語早療資源
詢問福利補助資源
其他
補充說明您的諮詢問題
*
新生兒聽力篩檢的結果
請選擇..
未做檢查
雙耳通過
雙耳未過
左耳通過,右耳未過
左耳未過,右耳通過
*
3至4歲兒童學前聽力篩檢的結果
請選擇..
未做檢查
雙耳通過
雙耳未過
左耳通過,右耳未過
左耳未過,右耳通過
*
醫院聽力檢查結果
若知道醫生姓名也請一併填寫在確診醫院欄位
*
是否使用聽覺輔具
左耳
無
助聽器
電子耳
右耳
無
助聽器
電子耳
*
孩子是否曾接受基因篩檢
請選擇..
無
有
基本資料
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孩子姓名
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孩子性別
請選擇..
男
女
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孩子出生日期(年月日)
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居住縣市
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您的姓名
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與孩子的關係
父親
母親
祖父母
老師
其他
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聯絡電話
至少需填寫一支電話,填寫格式請參考:市話02-20XX1234,手機0930-XXX123
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聯絡Email
方便聯繫時間
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平日(週一至週五)
08:00-12:00
12:00-18:00
上述時間都不適合,請以email聯繫
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週六
08:00-12:00
12:00-18:00
上述時間都不適合,請以email聯繫
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