新生兒聽力篩檢之重要細節
新生兒聽力篩檢之重要細節：談聽力追蹤與確診之原則
發表人：馬偕醫院林鴻清醫師
前言
日前雅文兒童聽語文教基金會之林淑芬（Grace）及馬英娟（Julie）聽力師轉來一位家長之信函，透露家長在其寶貝接受新生兒聽力篩檢，後續追蹤過程面臨之一些尷尬處境，讓我覺得有必要於此為文做討論。
台灣新生兒聽力篩檢之緣起
雅文兒童聽語文教基金會及台北馬偕紀念醫院，於1998年11月起，共同首開執行全面性免費新生兒聽力篩檢計劃【1】。受檢對象為本院出生之嬰兒，當時使用之篩檢儀器是短暫誘發耳聲傳射。合作研究期間為期長達2年。期間共篩檢6765位嬰兒，從中發現9位雙側先天性聽損嬰兒，及26位單側先天性聽損嬰兒【2】。從此新生兒聽力篩檢之風氣與觀念便在國內紮根。2002年起，便引起衛生署國民健康局之重視與輔導，國民健康局推廣輔導至2008年，檢視現況成果【3】，台灣全國約有200家婦產醫療院所已經提供新生兒聽力自費篩檢服務，約佔所有新生兒出生院所之40％。唯這200家院所之出生嬰兒數約占全國之60％，但由於此項篩檢屬於自費選項，故實際有接受新生兒聽力篩檢之全國嬰兒數只有約40％。換言之，若以2008年估計，約20萬出生新生兒；其中約有12萬位新生兒之家長有接受到此一自費篩檢選項，但只有約8萬位新生兒實施接受了聽力篩檢。
一位家長之無助與無奈心聲
其簡要故事如下；『一位爸爸這樣問雅文基金會之聽力師："日前回醫院掛號醫師安排了AABR以及OAE之滿月複篩檢，寶寶還是沒通過，預約三個月大進行診斷式ABR，這時候檢查會不會太晚了一點？（醫師堅持3個月時檢查會比較準確）"。但是當父母的總覺得等待的時間相當漫長。這位媽媽就從雙胞胎寶寶沒通過聽力篩檢的那一天開始每天哭，所以爸爸一聽到得等到滿月才能複檢，都快急死了。後來聽我們勸告還是捱到滿月才回診，但是檢查後發現 AABR 還是沒有通過。但是醫師堅持診斷式聽力檢查三個月大才能做，爸爸覺得很無奈，只能看著孩子的媽媽再哭兩個月。』
新生兒聽力篩檢之基本流程
目前全世界之新生兒聽力篩檢工具主要有AABR（自動聽性腦幹反應儀）以及OAE（耳聲傳射儀）。其出生三天內之初篩轉介率，AABR較低約在2 ％，OAE則較高約在5 ％。學理上，最後之真陽性約在0.5 ％；故任何新生兒聽力篩檢計劃中，會有一定比例新生兒需接受後續滿月複篩，及3個月內之系列複檢。於此注意是3個月內，非3個月時；以我們馬偕醫院之原則與經驗，滿月複篩未通過時，若嬰兒觀察亦無驚嚇反應、或有聽障家族史時，便於滿月當日(或儘快)加作診斷式ABR、ASSR、SPAR測試等，以期可否儘早確診、儘快準備療育計劃。故國內外之聽篩指標【4,5】均指出1個月篩檢，3個月內確診，6個月內療育。其中真諦是可以越快越好。故我們臨床經驗中，篩檢出之先天性雙側重度、極重度聽損嬰兒，多數在2-3個月便已經開始接受助聽器之輔具選配。
以下我們另外引用國民健康局發行之「嬰幼兒聽力篩檢指引手冊-2004」【4】第27頁內文以為對照。
聽力追蹤複檢工具和聽障確定診斷：
針對耳聲傳射（OAE）篩檢未過關者，予以聽性腦幹反應追蹤及鼓室圖檢查。若以自動聽性腦幹反應（AABR）施行初篩未過關者，除了診斷型聽性腦幹反應複檢外，仍必須施行耳聲傳射檢查，以鑑別聽覺神經病變(auditory neuropathy)。診斷型聽性腦幹反應儀（ABR）之設定，是以35 dB HL之click刺激音，能確認第五波時，則為通過(Hood, 1998)。若兩耳click ABR均屬異常者，便須加做穩定狀態聽性誘發反應(ASSR)或以tone-burst 刺激音的聽性腦幹反應檢查，來評估各語音頻率聽力損失之程度，以為助聽器選配和聽力復健之準備。另外，可以加做幼兒之行為聽力檢查，但對於1至3個月大的嬰兒，行為觀察聽力檢查 (behavior observation audiometry; BOA) 無法確定聽力閾值，只能幫助了解聽覺行為的反應，需等到5-6個月大或以上時，施行視覺回饋增強聽力檢查 (visual reinforcement audiometry; VRA) 才能測試聽力閾值，且適當的使用插入式耳機 (insert earphone)，便有機會求得個別頻率之各耳聽力閾值。求得正確之聽力閾值後，才能做助聽器選配，這是聽力語言創、復健之第一步工作。助聽器選配完成後，並可安排至聽語文教基金會或其他聽語復健機構做聽語創、復健。並定期施測VRA，以評估配戴助聽器後的功能性增益效果。
結語
由以上論述，我們歸納以下重點：
(1) 新生兒聽力篩檢工具儘可能使用AABR。因為其初篩轉介率較OAE低，可以減少更多家長因為偽陽性，造成無謂的擔心。
(2) 台灣國健局、美國嬰幼兒聯合委員會（JCIH）之建議三個月大內要確認診斷，是指在寶寶出生後未通過聽力篩檢，滿月時也沒有通過複檢後，應該陸續開始進行各種診斷式聽力檢查 (click ABR、Tone-Burst ABR、ASSR、Acoustic Reflexes、Tympanometry等)，以便三個月大之前能夠確認聽力損失類型/程度，而不是三個月大才開始進行診斷式聽力檢查。
(3) 嬰兒三個月大以前做診斷式ABR檢查沒有絕對不準確的問題，而只有少數一些因為聽神經同步誘發放電不完整時之偽陽性。試想；不然何以相類似之Automatic ABR（AABR）可以準確用於出生時之聽篩？
(4) 若嬰兒於1-2個月內診斷式 ABR檢查推估聽力閾值為重度、極重度雙側聽損時，且父母觀察孩子亦無驚嚇反應、或有聽障家族史時；這便可於3個月內再加行為觀察聽力檢查（BOA），若此BOA檢查和診斷式ABR檢查結果接近符合，吾人便可儘早初步確診，準備聽力創健療育計劃。
(5) 所謂「1個月篩檢」，「3個月內確診」，「6個月內療育」。這只是概念性的口號，往前提早更好且可行的。
Reference :
1. 林鴻清、徐銘燦、張克昌、Sharon Bruna , 嬰幼兒聽力篩檢, (中華民國耳耳鼻喉醫誌35卷6號；2000 p376-382)
2. Lin Hung-Ching, Shu MT, Chang KC, Sharon Bruna. A universal newborn hearing screening. International J. of pediatric otorhinolaryngology, 2002 vol 63 209-218
3. 「新生兒聽力篩檢輔導推廣及成效評估」計劃報告 - 林鴻清, 衛生署國民健康局, 2008
4. 「嬰幼兒聽力篩檢指引手冊」- 衛生署國民健康局, 2004
5. Year 2007 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and
intervention programs. Pediatrics 2007; 102(4): 898-922